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《社会保险法》解读:4种情形医保基金不支付

         基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
        《社会保险法》解读:基本医疗保险不予支付的情况
        《社会保险法》第三十条规定:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
        ()应当从工伤保险基金中支付的;
        ()应当由第三人负担的;
        ()应当由公共卫生负担的;
        ()在境外就医的。

        医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

 

【解读】本条是关于不在基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用的限制性规定。主要是四类:
        ()应当从工伤保险基金中支付的
        工伤保险基金是社会保险基金的一个组成部分,是国家为实施工伤保险制度,通过法定程序建立起来并用于特定目的的资金,由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成,用于《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。根据本法第六十四条各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账,分账核算的规定,应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不能纳入基本医疗保险基金的支付范围。
        ()应当由第三人负担的
        这主要是指由于第三人侵权,导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用,前述医疗费用应由侵权人负担,基本医疗保险基金不予支付。
        ()应当由公共卫生负担的
        公共卫生是指政府组织全社会共同努力,改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。公共卫生主要由政府筹资,主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目,不作为基本医疗保险基金支付的范围。
        ()在境外就医的
        境外就医,可以理解为参保人在中国内地以外的地区发生的就医行为,包括在台湾、香港、澳门地区的就医行为和在其他国家地区的就医行为。
        ()基本医疗保险待遇与第三人侵权责任的衔接
        因侵权人不支付参保人员的医疗费,或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的,为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治,本法规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后,医保经办机构取得代位追偿权,有权向侵权人追偿医疗费用。所谓的第三人不支付,既包括第三人有能力支付而拒不支付,也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。